Белгородская Областная Федерация Каратэ-до Кёкусин-ренгокай
Российский Союз Каратэ Кёкусин Кайкан
(ИКО - Союз Кекусин)
Заявка на участие в
Открытом первенстве города Старый Оскол по Кёкусинкай каратэ в кумите и тамесивари
Руководитель (фамилия, имя, кю – дан) __________________________________
Клуб, город, адрес_____________________________________________________
Телефон__________________ E-mail:________________________
Дети 5 лет (мальчики)
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
10
|
12.01.2006
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети 6 – 7 лет (мальчики)
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
10
|
12.01.2004
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать и подпись врача ___________________/_______________________/
Руководитель _____________________________(подпись, печать)
Дети 8 – 9 лет
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
10
|
12.01.2002
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дети 10 – 11 лет
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
10
|
12.01.2001
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Младшие юноши 12 – 13 лет
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
12
|
12.01.1998
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать и подпись врача ___________________/_______________________/
Руководитель _____________________________(подпись, печать)
Старшие юноши 14 -15 лет
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
14
|
12.01.1996
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Юниоры 16-17 лет
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
16
|
12.01.1994
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мужчины
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
24
|
12.01.1985
|
77,6
|
|
1 дан
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Печать и подпись врача ___________________/_______________________/
Руководитель _____________________________(подпись, печать)
Ветераны (от 35 лет)
|
№
|
Фамилия, имя участника, город
|
лет
|
Дата рождения
|
Точный вес
|
Контрольный вес
|
Кю/ дан
|
Паспорт, св. о рожд.
|
Тренер ф.и., город
|
-
|
Попов Юрий Сергеевич, г.Москва
|
10
|
12.01.2001
|
34,6
|
|
6 кю
|
ххххххххх
|
Петров А.. г.Москва
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
-
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Судья от команды:__________________________________/___________________________ (Фамилия Имя Отчество) (стилевая квалификация)
Всего допущено к участию в соревнованиях __________спортсменов (прописью)
Печать и подпись врача ___________________/_______________________/
Руководитель _____________________________(подпись, печать)
