Старооскольская местная общественная спортивная организация –

клуб каратэ «Кёкусинкай додзё»

От гражданина РФ_______________________ ______________________________________,

«___»____________ _______ года рождения, паспорт _______________, выдан _________

_______________________________________

зарегистрированного по адресу: _________________________________________________

гражданки РФ__________________________ ______________________________________,

«___»____________ _______ года рождения, паспорт _______________, выдан _________

______________________________________ «___»____________ _______ года,

зарегистрированной по адресу: _________________________________________________

Расписка

Мы, гражданин РФ ________________________________________________________________ и

гражданка РФ _____________________________________________________________________

являемся родителями гражданина(-ки) РФ ______________________________________________

____________________ «___»____________ _______ года рождения, паспорт _______________,

выдан _____________________________________________________________________________

«___»____________ _______ года, зарегистрированного(-ой) по адресу: _____________________

__________________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении (паспорт) Серия _____ № _________, выдано «___»____________ _______ года

__________________________________________ города ____________________________,

полностью осознавая, что Кёкусинкай является контактным единоборством, разрешаем своему (-ей) сыну (дочери)

___________________________________________________________________________ принять

участие в Первенстве города Старый Оскол по Кёкусинкай каратэ 23 февраля 2012 года в городе Старый Оскол, Д.С. им. А. Невского, м-н Рождественский, стр. 14.

Всю ответственность за данное решение берем на себя, в случае получения нашим ребенком травм или несчастного случая, никаких претензий к организаторам турнира, тренерскому, инструкторскому и судейскому составу,  не имеем и иметь не будем.

Город ____________________         Дата « ____» февраля 2012 г.           Подпись отца:______________

Подпись

метери:____________

Подпись

2012 © СМОСО – КК «Кёкусинкай додзё»

зарегистрирована Министерством Юстиции РФ

ОГРН 1103100000992